OTEC U PORODU

S ohledem na aktuální pandemickou, krizovou situaci je ve FN Plzeň vyhlášen a upraven celoplošný zákaz návštěv, viz níže s platností od 12. 4. 2021:

Rovněž jsme nuceni uzavřít naše oddělení a neumožnit návštěvy pacientek. Výjimkou je účast otce u porodu na porodním sále a oddělení šestinedělí jsou povoleny návštěvy u maminky a miminka vždy pouze jedné osoby, po předchozí telefonické domluvě s personálem, v návštěvních hodinách nemocnice, po dobu 20 minut, vždy po provedené vstupní triáži a za dodržení ochrany nosu a úst.

Je umožněna přítomnost otce u plánovaného a předpokládaného nekomplikovaného císařského řezu v případě, že porod probíhá ve spinální anestezii. 

Celkové informace naleznete na https://www.fnplzen.cz/node/7308.

 

 

 

INFORMACE PRO TĚHOTNÉ ŽENY V DOBĚ PANDEMIE COVID-19

(platné k 20.3.2021, vypravoval doc. MUDr. Šimetka )

Vážené a milé ženy, vážené a milé porodní asistentky, lékaři,     

smyslem tohoto textu je podat Vám a/nebo Vašim rodinným příslušníkům aktualizované informace o rizicích COVID-19 v těhotenství a v průběhu porodu.  Rozvoj poznatků o této nemoci je neuvěřitelně rychlý. Jakkoliv mohou informace o pandemii působit zneklidňujícím dojmem, ve vztahu k těhotenství a porodu jsou informace naštěstí uklidňující. 

Dá se předpokládat, že těhotné ženy jsou zprávami o COVID-19 znepokojeny ještě více než ostatní, neboť zvýšený zájem o vlastní zdraví a pocit zvýšené zodpovědnosti je v době těhotenství a mateřství zcela přirozený. Stejně tak, nebo i více, jsou někdy znepokojeni partneři a další rodinní příslušníci.

V České republice porodí za rok přibližně 110 000 žen, denně se tedy narodí více než 300 dětí.  V každém okamžiku je v ČR přibližně 85 000 žen v různém stadiu těhotenství. 

Tento materiál vychází z publikace, která je shrnutím desítek vědeckých příspěvků na téma COVID-19 a těhotenství, které byly publikovány do poloviny března 2021: Berghella, Vincenzo. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues." UpToDate Internet (3/2021)

 

Epidemiologická situace, přenos viru a úvodní poznámky

  • Epidemiologická situace se rychle mění, sledujte, prosím, aktuální informace
  • Pozor, existují jedinci bez příznaků, kteří mohou virus přenášet
  • Zdravé ženy nejsou k nákaze virem náchylnější než běžná populace
  • Virus se šíří z člověka na člověka přes dýchací cesty kapénkami, částečně přes kontaminované povrchy a přes spojivky dotykem kontaminovaných rukou.
  • Je vhodné větrat, udržovat vlhkost vzduchu nad 40% a teplotu v místnosti spíše chladnější
  • Virus byl nalezen ve stolici a v poševním sekretu, tato cesta přenosu viru na plod v průběhu porodu nebyla ale prokázána
  • Podle dosavadních údajů je přenos viru z matky na plod v děloze extrémně vzácný (dokumentovány bylo jen několik málo případů, děti byly po porodu v pořádku)
  • Přenos viru na novorozence je po porodu v důsledku blízkého kontaktu s matkou běžný, ale klinický průběh bývá velmi lehký nebo asymptomatický

 

Prevence

  • Platí stejná preventivní opatření jako u netěhotných, tzn. 4R = správná hygiena rukou, používání roušek/respirátorů, udržování rozestupu (minimálně 2 metry), používání zdravého rozumu
  • Choďte na procházky do přírody, udržujte se v dobré náladě
  • Těhotné ženy, které mají doma další děti, by měly být opatrné. Děti mohou mít častěji asymptomatický nebo velmi lehký průběh a mohou být přenašeči
  • Těhotné ženy mají na pracovišti nárok na vyšší ochranu (např. omezení nočních služeb, omezení těžké fyzické práce), ale ve vztahu k pandemii COVID-19 nebyla vypracována žádná zvláštní opatření

 

Plánování rodičovství v době pandemie COVID-19

  • Probíhající pandemie by neměla být důvodem odložení těhotenství

 

Očkování

  • Při úvodních klinických studiích nebyly těhotné ženy do studií zahrnuty
  • Žádná z vakcín neobsahuje virus, který se replikuje, proto nemůže způsobit nemoc, ale může vyvolat reakci v důsledku aktivace imunitního systému
  • Omezené údaje ze studií na zvířatech a neúmyslně očkovaných těhotných osob neprokázaly škodlivé účinky na plod ani na průběh těhotenství  
  • Do  registru „CDC V-safe After Vaccination Health Checker“  bylo hlášeno již více než 30000 těhotenství. Tento registr obsahuje údaje o 275 dokončených těhotenstvích. Systém hlášení nežádoucích účinků vakcín CDC (VAERS) obsahuje údaje o 154 těhotenstvích. V těchto časných datech nebyl ve srovnání s národními daty narození (CDC) pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků (stav k 15.3.2021).
  • ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), CDC a další doporučují, aby byli očkováni ti, kteří chtějí. Je nutné zvážit riziko infekce SARS-CoV-2, základní podmínky, které zvyšují riziko závažných komplikací COVID-19, a hodnoty a preference pacienta. Jinými slovy, doporučují očkování těhotných na základě informovaného rozhodnutí. Nejvíce mohou z očkování profitovat rizikové rodičky (např. s cukrovkou, obezitou nebo srdečními chorobami)
  • Na základě mechanismu účinku mRNA vakcín a vakcín s virovým vektorem, se odborníci domnívají, že je nepravděpodobné, že by představovaly riziko pro těhotné osoby, plod nebo kojené novorozence.  
  • Vakcíny proti COVID-19 by neměly být podány během 14 dnů od podání jiných očkovacích látek (např. tetanus, chřipka)
  • Podání anti D neovlivňuje imunologickou odpověď po podání vakcíny

 

 

Průběh nemoci COVID-19 u těhotných žen

  • Těhotenství nezvyšuje náchylnost k získání viru, ale zdá se, že mírně zvyšuje riziko horšího průběhu choroby ve srovnání s netěhotnými
  • Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u žen s dalšími chorobami (výrazně oslabená imunita, rakovinné onemocnění, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic apod.) a věkem nad 35 let
  • Průběh onemocnění u těhotných bývá obvykle mírný, někdy i bezpříznakový (až v 75-90%), může se ale projevit i velmi těžkým průběhem
  • Nejčastější symptomy jsou: kašel (51%), bolesti hlavy (43%), bolesti svalů (37%), horečka (32%), bolest v krku (28%), dušnost (26%), ztráta čichu a chuti (21%), průjem (7%). Jedná se o data z registru více než 23 000 těhotných s potvrzeným Covid a s příznaky).
  • Některé příznaky jsou podobné jako běžné pocity a potíže těhotných – únava, lehká dušnost, ucpaný nos, jiné zase mohou napodobovat příznaky těhotenských komplikací (např. těžké preeklampsie – únava, dušnost)
  • Riziko úmrtí těhotných s Covidem je cca 3x vyšší než zdravých těhotných, ale přibližně stejné jako nětěhotných s Covidem.
  • Průběh nemoci (data ze 192 studií zahrnující více než 64 000 těhotných) – Pozor: tato čísla mohou být zkreslená, neboť zahrnují data od těhotných, které vyhledaly lékařskou pomoc. Je pravděpodobné, že část těhotných s lehkými příznaky pomoc nevyhledá.
    • 17,5 % pneumonie
    • 17 % potřeba kyslíku
    • 13 % ARDS (akutní respirační distress syndrom)
    • 11 % těžký průběh nemoci
    • 3,3 % přijato na JIP
    • 1,6 % potřeba ventilace
    • 0,1 % ECMO
    • 0,8 % umřelo
    • Těhotné ženy s těžkým průběhem nemoci mají vyšší riziko přijetí na JIP než netěhotné ženy srovnatelného věku; rizikovými faktory jsou věk nad 35 let, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic  

 

Vliv na těhotenství  

  • Nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu v časném stádiu těhotenství
  • Nejsou žádné údaje o zvýšeném riziku vrozených vad v důsledku styku s tímto virem
  • Je nicméně nutno říci, že virová onemocnění obecně a horečky v prvním trimestru rizika těchto komplikací zvyšují, je tedy na místě chránit se stejně jako před jiným virovým, např. chřipkovým onemocněním
  • Zkušenosti s viry MERS a SARS (které jsou příbuzné s koronavirem) neprokázaly souvislost s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu
  • Nebyla jednoznačně prokázána souvislost s předčasným porodem, přestože v některých souborech byl zaznamenán vyšší výskyt předčasného porodu. Předčasný porod se týká jen některých žen s těžkým průběhem Covid-19.
  • Byly popsány případu zpomalení růstu plodu po proběhlé infekci COVID-19, což může souviset s porušenou funkcí placenty, přesvědčivé potvrzující důkazy ale zatím chybí.
  • Ve skupině žen s těžkým průběhem nemoci se mohou vyskytnout některé komplikace, např. vyšší výskyt císařského řezu, vyšší výskyt novorozeneckých potíží (vyplývajících z předčasného porodu), ale i vyšší výskyt mrtvorozenosti, které jsou spíše odrazem vyčerpání mateřského organismu
  • 95% novorozenců od matek s Covid-19 bylo po narození zcela zdravých. Část novorozenců vyvinulo mírné příznaky (bez nutnosti respirační podpory) a většinou se jednalo o infekci získanou po porodu od matky.
  • Výskyt zásadních potíží novorozenců (nutnost ventilace) byl v jednoznačné souvislosti pouze s nutností předčasného porodu u matek s těžkým průběhem, ne s Covid-19 samotným.
  • Časná novorozenecká úmrtnost (ČNÚ; úmrtí novorozence do 7 dnů od narození) se neliší od populace dětí od zdravých rodiček a dosahuje v různých zemích hodnot 0,2-0,4%.     

 

Péče o ženu v době těhotenství

  • Žena, u které byl potvrzen COVID-19, by měla svého lékaře před návštěvou informovat a měla by být  objednána na konec ordinačních hodin
  • Vyšetření, která lze odložit, je vhodné odložit na dobu po odeznění infekčnosti
  • Vyšetření, na která má těhotná nárok a nelze je odložit (např. prvotrimestrální screening), by měla být prováděna za dodržení epidemiologických opatření
  • Ženám, které v těhotenství prodělaly COVID-19, by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření přibližně dva týdny po odeznění symptomů a ve třetím trimestru z důvodu možného zvýšeného rizika zpomalení růstu plodu (toto doporučení není zatím podloženo silnými daty)

 

Péče v porodnici o rodičku s COVID-19

  • V ČR neexistuje jednotný metodický pokyn pro poskytování péče ženám s COVID-19
  • Mezinárodní doporučení zní, že v oblastech s vysokým výskytem nemoci Covid-19, by ženy měly být rutinně testovány před přijetím do porodnice, v dobách nízkého výskytu Covidu je vhodné vyhledávat jen příznakové jedince.
  • Níže uvedené informace popisují opatření na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Ostrava.
    • V současnosti je všem ženám při příjmu proveden stěr na PCR vyšetření na přítomnost koronaviru a vzorek je vyšetřen ve zrychleném režimu. U plánovaných hospitalizací se test provádí 1-3 dny před přijetím
    • Ženám s COVID-19 je péče poskytována v izolačním režimu, ideálně už od přijetí do porodnice
    • S výjimkou použití specifických hygienicko-epidemiologických opatření se péče u porodu ani způsob porodu nijak zásadně neliší od standardní péče
    • Personál používá při poskytování péče ochranné pomůcky – respirátor, brýle nebo štít, ochranný oblek, návleky, čepici, rukavice
    • V případě nekomplikovaného průběhu porodu, dobrého stavu rodičky i novorozence a lehkého průběhu nemoci COVID-19 je doporučeno časné propuštění do domácí péče

 

Heslovitý komentář k porodní praxi

  • Některé odborné společnosti doporučují rutinní podávání nízkomolekulárního heparinu všem hospitalizovaným těhotným s COVID-19
  • Při podání MgSO4 ženám se závažnými klinickými projevy COVID-19 je nutné zvážit jeho tlumící efekt na dýchání
  • Všechny metody analgezie jsou vhodné, s výjimkou užití NO2, tzv. rajského plynu (z důvodu možného šíření aerosolu; doporučení ale není podložené silnými daty) a kromě léků, které můžou mít tlumící vliv na dýchání
  • V případě císařského řezu je epidurální a spinální analgezie preferovaná před celkovou anestezií
  • K přípravě porodních cest je vhodné užít mechanických metod (Foley katetr) ambulantní cestou
  • Některé odborné společnosti doporučují častější (nebo kontinuální) monitorování plodu  v průběhu porodu (v závislosti na závažnosti onemocnění COVID-19)
  • Odložený podvaz pupečníku je podle většiny doporučení vhodný
  • Uchovávání pupečníkové krve je možné
  • V případě zvýšené teploty po porodu je nutné v diagnostice zvažovat i možnou infekci koronavirem

  

Péče o dítě po porodu

  • Kontakt kůže na kůži (SSC) s novorozencem se doporučuje i matkám s COVID-19, ženy by ale měly mít zakrytá ústa a nos
  • Separace je nevhodná s ohledem na důležitost ranné vazby matky a dítěte, rozvoj kojení a další faktory
  • Novorozenci matek s COVID-19 by měli být testováni na přítomnost koronaviru před propuštěním nebo kolem 48. hodiny života
  • Separace je nutná nebo vhodná jen v případech, kdy zdravotní stav matky nebo novorozence neumožňuje společný pobyt
  • Kojení se doporučuje. Největším rizikem u kojení je blízkost novorozence a matky a možná nákaza kapénkami
  • Je vhodné dostatečně větrat a udržovat v místnosti dostatečnou vlhkost (nad 40%) a spíše chladněji
  • Výhody kojení převažují nad riziky spojenými s izolací novorozence
  • Při testování vzorků mateřského mléka nebyla potvrzena přítomnost viru, naopak byla potvrzena přítomnost protilátek
  • Při péči o dítě a kojení je vhodné dodržovat tyto zásady:
    • Hygiena rukou před dotýkáním se dítěte
    • Ochrana úst a nosu
    • V případě odsávání mateřského mléka požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci
    • V případě nutnosti výživy novorozence umělým mlékem je nutné dbát zvýšených hygienických opatření při manipulaci s lahví

 

Jaká jsou tedy hlavní rizika a výzvy spojené s COVID-19 na porodnických pracovištích?

  • Největší výzvou je kontrola přenosu choroby z osoby na osobu a zabránění rozvoje infekce mezi zdravotníky a její následné šíření
  • Rozšíření nemoci mezi zdravotníky a následná opatření (nemocní zůstanou doma a osoby v kontaktu s nimi zůstanou v karanténě) by mohlo vést k problémům s personálním zajištěním chodu porodnic a neonatologických oddělení, zejména těch menších
  • Respektujte, prosím, preventivní opatření nařízená jednotlivými nemocnicemi

 

 

Další

  • Psychologický dopad pandemie Covid nelze podceňovat. Je pozorován nárůst počtu psychických potíží a zhoršení psychiatrických onemocnění (deprese, úzkost, post traumatická stresová porucha, nadužívání léků)

 

 

Obecná doporučení těhotným ženám, které měly kontakt s COVID-19 anebo mají příznaky onemocnění COVID-19

  • Platí obecná pravidla jako pro ostatní osoby – viz informace na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR
  • Většina těhotných s nevýraznými příznaky se léčí doma
  • Důvod k vyhledání lékařské pomoci jsou:
    • Zhoršující se dušnost
    • Teplota nad 39 st. C. přes podávání antipyretik
    • Neschopnost přijímat tekutiny v dostatečném množství
    • Bolest na hrudi 
    • Pokles saturace kyslíku pod 95%
    • Nemocné by ale neměly chodit přímo do zdravotnického zařízení, ke svému praktickému lékaři ani k registrujícímu gynekologovi bez předchozího ohlášení
    • Při nutnosti návštěvy porodnice v době, kdy je rodička v karanténě (porod, nezbytná kontrola v poradně apod.), doporučujeme:
      • kontaktovat porodnici telefonicky
      • dopravit se do porodnice pokud možno vlastním dopravním prostředkem
      • dostavit se s jakoukoliv vlastní maskou
      • po příjezdu do areálu nemocnice opět kontaktovat porodnici, aby se mohl personál postarat o rodičku hned po vstupu do porodnice a byl tak omezen její volný pohyb mezi ostatními rodičkami, pacienty a zdravotníky

 

 

 as. MUDr. Vladimír Korečko

Vedoucí   perinatologického centra

Gynekologicko-porodnické kliniky 

Fakultní nemocnice Plzeň