Přítomnost partnera (doprovodu) u vaginálního porodu či neakutního císařského řezu ve svodné anestezii je možná za předpokladu prokázání bezinfekčnosti a to:
1. Doložením dokladu o absolvování RT-PCR testu ne staršího než 72 hodin nebo POC antigenního testu ne staršího než 24 hodin před zahájením návštěvy s negativním výsledkem. Dokladem se rozumí písemné potvrzení poskytovatele zdravotních služeb.
2. Doložením dokladu o očkování. Dokladem se rozumí národní certifikát o provedeném očkování proti COVID-19 v písemné podobě, dostupný na portále https://ocko.uzis.cz, přičemž od druhé dávky u dvoudávkového schématu uplynulo nejméně 14 dní a u jednodávkového schématu uplynulo 14 dní od aplikace.
3. Doložením dokladu o prodělání laboratorně potvrzeného onemocnění, kdy od dne prvního pozitivního RT-PCR / POC antigenního testu uplynula doba izolace (14 dní) a neuplynulo více než 180 dní (laboratorní výsledek či lékařskou zprávu).
V případě, že doprovázející osoba nedoloží doklad o bezinfekčnosti, lze provést odběr POC antigenního testu na GPK v ambulantním traktu. Před vlastním odběrem POC antigenního testu bude uhrazen poplatek v hotovosti na recepci ambulance GPK, ev. kartou na recepci Urgentního příjmu ve vchodu C. O testování doprovázející osoby bude proveden zápis v dokumentaci příslušné pacientky. Žádanka se i nadále zadává do WM do laboratoře, doprovodu se vytiskne kopie žádanky (pro interní potřeby – k doložení při návštěvě pac. ). Certifikát o odběru netiskneme.
O přítomnosti doprovázející osoby bude proveden zápis v dekurzu s uvedením jména a rodného čísla pro možnost ověření identity.
* Osoba doprovázející rodičku, která splní některou z výše uvedených podmínek, může vstoupit do areálu porodního sálu za podmínky, že po celou dobu pobytu používá osobní ochranné pomůcky dýchacích cest, a to minimálně respirátor třídy FFP2 nebo KN95 bez výdechového ventilu, a při dodržení dalších režimových opatření poskytnutých před návštěvou na konkrétním pracovišti.
* Převlékání doprovodu do jednorázového oblečení probíhá na porodním pokoji
Vše za podmínky, že doprovázející osoba nemá žádné příznaky infekčního onemocnění!
INFORMACE PRO TĚHOTNÉ ŽENY V DOBĚ PANDEMIE COVID-19
(platné k 20.3.2021, vypravoval doc. MUDr. Šimetka )
Vážené a milé ženy, vážené a milé porodní asistentky, lékaři,
smyslem tohoto textu je podat Vám a/nebo Vašim rodinným příslušníkům aktualizované informace o rizicích COVID-19 v těhotenství a v průběhu porodu. Rozvoj poznatků o této nemoci je neuvěřitelně rychlý. Jakkoliv mohou informace o pandemii působit zneklidňujícím dojmem, ve vztahu k těhotenství a porodu jsou informace naštěstí uklidňující.
Dá se předpokládat, že těhotné ženy jsou zprávami o COVID-19 znepokojeny ještě více než ostatní, neboť zvýšený zájem o vlastní zdraví a pocit zvýšené zodpovědnosti je v době těhotenství a mateřství zcela přirozený. Stejně tak, nebo i více, jsou někdy znepokojeni partneři a další rodinní příslušníci.
V České republice porodí za rok přibližně 110 000 žen, denně se tedy narodí více než 300 dětí. V každém okamžiku je v ČR přibližně 85 000 žen v různém stadiu těhotenství.
Tento materiál vychází z publikace, která je shrnutím desítek vědeckých příspěvků na téma COVID-19 a těhotenství, které byly publikovány do poloviny března 2021: Berghella, Vincenzo. "Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues." UpToDate Internet (3/2021)
Epidemiologická situace, přenos viru a úvodní poznámky
- Epidemiologická situace se rychle mění, sledujte, prosím, aktuální informace
- Pozor, existují jedinci bez příznaků, kteří mohou virus přenášet
- Zdravé ženy nejsou k nákaze virem náchylnější než běžná populace
- Virus se šíří z člověka na člověka přes dýchací cesty kapénkami, částečně přes kontaminované povrchy a přes spojivky dotykem kontaminovaných rukou.
- Je vhodné větrat, udržovat vlhkost vzduchu nad 40% a teplotu v místnosti spíše chladnější
- Virus byl nalezen ve stolici a v poševním sekretu, tato cesta přenosu viru na plod v průběhu porodu nebyla ale prokázána
- Podle dosavadních údajů je přenos viru z matky na plod v děloze extrémně vzácný (dokumentovány bylo jen několik málo případů, děti byly po porodu v pořádku)
- Přenos viru na novorozence je po porodu v důsledku blízkého kontaktu s matkou běžný, ale klinický průběh bývá velmi lehký nebo asymptomatický
Prevence
- Platí stejná preventivní opatření jako u netěhotných, tzn. 4R = správná hygiena rukou, používání roušek/respirátorů, udržování rozestupu (minimálně 2 metry), používání zdravého rozumu
- Choďte na procházky do přírody, udržujte se v dobré náladě
- Těhotné ženy, které mají doma další děti, by měly být opatrné. Děti mohou mít častěji asymptomatický nebo velmi lehký průběh a mohou být přenašeči
- Těhotné ženy mají na pracovišti nárok na vyšší ochranu (např. omezení nočních služeb, omezení těžké fyzické práce), ale ve vztahu k pandemii COVID-19 nebyla vypracována žádná zvláštní opatření
Plánování rodičovství v době pandemie COVID-19
- Probíhající pandemie by neměla být důvodem odložení těhotenství
Očkování
- Při úvodních klinických studiích nebyly těhotné ženy do studií zahrnuty
- Žádná z vakcín neobsahuje virus, který se replikuje, proto nemůže způsobit nemoc, ale může vyvolat reakci v důsledku aktivace imunitního systému
- Omezené údaje ze studií na zvířatech a neúmyslně očkovaných těhotných osob neprokázaly škodlivé účinky na plod ani na průběh těhotenství
- Do registru „CDC V-safe After Vaccination Health Checker“ bylo hlášeno již více než 30000 těhotenství. Tento registr obsahuje údaje o 275 dokončených těhotenstvích. Systém hlášení nežádoucích účinků vakcín CDC (VAERS) obsahuje údaje o 154 těhotenstvích. V těchto časných datech nebyl ve srovnání s národními daty narození (CDC) pozorován vyšší výskyt nežádoucích účinků (stav k 15.3.2021).
- ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), CDC a další doporučují, aby byli očkováni ti, kteří chtějí. Je nutné zvážit riziko infekce SARS-CoV-2, základní podmínky, které zvyšují riziko závažných komplikací COVID-19, a hodnoty a preference pacienta. Jinými slovy, doporučují očkování těhotných na základě informovaného rozhodnutí. Nejvíce mohou z očkování profitovat rizikové rodičky (např. s cukrovkou, obezitou nebo srdečními chorobami)
- Na základě mechanismu účinku mRNA vakcín a vakcín s virovým vektorem, se odborníci domnívají, že je nepravděpodobné, že by představovaly riziko pro těhotné osoby, plod nebo kojené novorozence.
- Vakcíny proti COVID-19 by neměly být podány během 14 dnů od podání jiných očkovacích látek (např. tetanus, chřipka)
- Podání anti D neovlivňuje imunologickou odpověď po podání vakcíny
Průběh nemoci COVID-19 u těhotných žen
- Těhotenství nezvyšuje náchylnost k získání viru, ale zdá se, že mírně zvyšuje riziko horšího průběhu choroby ve srovnání s netěhotnými
- Zvýšené opatrnosti je nutno dbát u žen s dalšími chorobami (výrazně oslabená imunita, rakovinné onemocnění, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic apod.) a věkem nad 35 let
- Průběh onemocnění u těhotných bývá obvykle mírný, někdy i bezpříznakový (až v 75-90%), může se ale projevit i velmi těžkým průběhem
- Nejčastější symptomy jsou: kašel (51%), bolesti hlavy (43%), bolesti svalů (37%), horečka (32%), bolest v krku (28%), dušnost (26%), ztráta čichu a chuti (21%), průjem (7%). Jedná se o data z registru více než 23 000 těhotných s potvrzeným Covid a s příznaky).
- Některé příznaky jsou podobné jako běžné pocity a potíže těhotných – únava, lehká dušnost, ucpaný nos, jiné zase mohou napodobovat příznaky těhotenských komplikací (např. těžké preeklampsie – únava, dušnost)
- Riziko úmrtí těhotných s Covidem je cca 3x vyšší než zdravých těhotných, ale přibližně stejné jako nětěhotných s Covidem.
- Průběh nemoci (data ze 192 studií zahrnující více než 64 000 těhotných) – Pozor: tato čísla mohou být zkreslená, neboť zahrnují data od těhotných, které vyhledaly lékařskou pomoc. Je pravděpodobné, že část těhotných s lehkými příznaky pomoc nevyhledá.
- 17,5 % pneumonie
- 17 % potřeba kyslíku
- 13 % ARDS (akutní respirační distress syndrom)
- 11 % těžký průběh nemoci
- 3,3 % přijato na JIP
- 1,6 % potřeba ventilace
- 0,1 % ECMO
- 0,8 % umřelo
- Těhotné ženy s těžkým průběhem nemoci mají vyšší riziko přijetí na JIP než netěhotné ženy srovnatelného věku; rizikovými faktory jsou věk nad 35 let, závažná obezita, hypertenze, diabetes vzniklý již před otěhotněním, chronické postižení plic
Vliv na těhotenství
- Nejsou k dispozici žádné údaje o zvýšeném riziku potratu v časném stádiu těhotenství
- Nejsou žádné údaje o zvýšeném riziku vrozených vad v důsledku styku s tímto virem
- Je nicméně nutno říci, že virová onemocnění obecně a horečky v prvním trimestru rizika těchto komplikací zvyšují, je tedy na místě chránit se stejně jako před jiným virovým, např. chřipkovým onemocněním
- Zkušenosti s viry MERS a SARS (které jsou příbuzné s koronavirem) neprokázaly souvislost s vyšším rizikem prvo- a druhotrimestrálního potratu
- Nebyla jednoznačně prokázána souvislost s předčasným porodem, přestože v některých souborech byl zaznamenán vyšší výskyt předčasného porodu. Předčasný porod se týká jen některých žen s těžkým průběhem Covid-19.
- Byly popsány případu zpomalení růstu plodu po proběhlé infekci COVID-19, což může souviset s porušenou funkcí placenty, přesvědčivé potvrzující důkazy ale zatím chybí.
- Ve skupině žen s těžkým průběhem nemoci se mohou vyskytnout některé komplikace, např. vyšší výskyt císařského řezu, vyšší výskyt novorozeneckých potíží (vyplývajících z předčasného porodu), ale i vyšší výskyt mrtvorozenosti, které jsou spíše odrazem vyčerpání mateřského organismu
- 95% novorozenců od matek s Covid-19 bylo po narození zcela zdravých. Část novorozenců vyvinulo mírné příznaky (bez nutnosti respirační podpory) a většinou se jednalo o infekci získanou po porodu od matky.
- Výskyt zásadních potíží novorozenců (nutnost ventilace) byl v jednoznačné souvislosti pouze s nutností předčasného porodu u matek s těžkým průběhem, ne s Covid-19 samotným.
- Časná novorozenecká úmrtnost (ČNÚ; úmrtí novorozence do 7 dnů od narození) se neliší od populace dětí od zdravých rodiček a dosahuje v různých zemích hodnot 0,2-0,4%.
Péče o ženu v době těhotenství
- Žena, u které byl potvrzen COVID-19, by měla svého lékaře před návštěvou informovat a měla by být objednána na konec ordinačních hodin
- Vyšetření, která lze odložit, je vhodné odložit na dobu po odeznění infekčnosti
- Vyšetření, na která má těhotná nárok a nelze je odložit (např. prvotrimestrální screening), by měla být prováděna za dodržení epidemiologických opatření
- Ženám, které v těhotenství prodělaly COVID-19, by mělo být provedeno ultrazvukové vyšetření přibližně dva týdny po odeznění symptomů a ve třetím trimestru z důvodu možného zvýšeného rizika zpomalení růstu plodu (toto doporučení není zatím podloženo silnými daty)
Péče v porodnici o rodičku s COVID-19
- V ČR neexistuje jednotný metodický pokyn pro poskytování péče ženám s COVID-19
- Mezinárodní doporučení zní, že v oblastech s vysokým výskytem nemoci Covid-19, by ženy měly být rutinně testovány před přijetím do porodnice, v dobách nízkého výskytu Covidu je vhodné vyhledávat jen příznakové jedince.
- Níže uvedené informace popisují opatření na Gynekologicko-porodnické klinice Fakultní nemocnice Ostrava.
- V současnosti je všem ženám při příjmu proveden stěr na PCR vyšetření na přítomnost koronaviru a vzorek je vyšetřen ve zrychleném režimu. U plánovaných hospitalizací se test provádí 1-3 dny před přijetím
- Ženám s COVID-19 je péče poskytována v izolačním režimu, ideálně už od přijetí do porodnice
- S výjimkou použití specifických hygienicko-epidemiologických opatření se péče u porodu ani způsob porodu nijak zásadně neliší od standardní péče
- Personál používá při poskytování péče ochranné pomůcky – respirátor, brýle nebo štít, ochranný oblek, návleky, čepici, rukavice
- V případě nekomplikovaného průběhu porodu, dobrého stavu rodičky i novorozence a lehkého průběhu nemoci COVID-19 je doporučeno časné propuštění do domácí péče
Heslovitý komentář k porodní praxi
- Některé odborné společnosti doporučují rutinní podávání nízkomolekulárního heparinu všem hospitalizovaným těhotným s COVID-19
- Při podání MgSO4 ženám se závažnými klinickými projevy COVID-19 je nutné zvážit jeho tlumící efekt na dýchání
- Všechny metody analgezie jsou vhodné, s výjimkou užití NO2, tzv. rajského plynu (z důvodu možného šíření aerosolu; doporučení ale není podložené silnými daty) a kromě léků, které můžou mít tlumící vliv na dýchání
- V případě císařského řezu je epidurální a spinální analgezie preferovaná před celkovou anestezií
- K přípravě porodních cest je vhodné užít mechanických metod (Foley katetr) ambulantní cestou
- Některé odborné společnosti doporučují častější (nebo kontinuální) monitorování plodu v průběhu porodu (v závislosti na závažnosti onemocnění COVID-19)
- Odložený podvaz pupečníku je podle většiny doporučení vhodný
- Uchovávání pupečníkové krve je možné
- V případě zvýšené teploty po porodu je nutné v diagnostice zvažovat i možnou infekci koronavirem
Péče o dítě po porodu
- Kontakt kůže na kůži (SSC) s novorozencem se doporučuje i matkám s COVID-19, ženy by ale měly mít zakrytá ústa a nos
- Separace je nevhodná s ohledem na důležitost ranné vazby matky a dítěte, rozvoj kojení a další faktory
- Novorozenci matek s COVID-19 by měli být testováni na přítomnost koronaviru před propuštěním nebo kolem 48. hodiny života
- Separace je nutná nebo vhodná jen v případech, kdy zdravotní stav matky nebo novorozence neumožňuje společný pobyt
- Kojení se doporučuje. Největším rizikem u kojení je blízkost novorozence a matky a možná nákaza kapénkami
- Je vhodné dostatečně větrat a udržovat v místnosti dostatečnou vlhkost (nad 40%) a spíše chladněji
- Výhody kojení převažují nad riziky spojenými s izolací novorozence
- Při testování vzorků mateřského mléka nebyla potvrzena přítomnost viru, naopak byla potvrzena přítomnost protilátek
- Při péči o dítě a kojení je vhodné dodržovat tyto zásady:
- Hygiena rukou před dotýkáním se dítěte
- Ochrana úst a nosu
- V případě odsávání mateřského mléka požádat zdravou osobu o pomoc s podáním odstříkaného mléka novorozenci
- V případě nutnosti výživy novorozence umělým mlékem je nutné dbát zvýšených hygienických opatření při manipulaci s lahví
Jaká jsou tedy hlavní rizika a výzvy spojené s COVID-19 na porodnických pracovištích?
- Největší výzvou je kontrola přenosu choroby z osoby na osobu a zabránění rozvoje infekce mezi zdravotníky a její následné šíření
- Rozšíření nemoci mezi zdravotníky a následná opatření (nemocní zůstanou doma a osoby v kontaktu s nimi zůstanou v karanténě) by mohlo vést k problémům s personálním zajištěním chodu porodnic a neonatologických oddělení, zejména těch menších
- Respektujte, prosím, preventivní opatření nařízená jednotlivými nemocnicemi
Další
- Psychologický dopad pandemie Covid nelze podceňovat. Je pozorován nárůst počtu psychických potíží a zhoršení psychiatrických onemocnění (deprese, úzkost, post traumatická stresová porucha, nadužívání léků)
Obecná doporučení těhotným ženám, které měly kontakt s COVID-19 anebo mají příznaky onemocnění COVID-19
- Platí obecná pravidla jako pro ostatní osoby – viz informace na stránkách Ministerstva zdravotnictví ČR
- Většina těhotných s nevýraznými příznaky se léčí doma
- Důvod k vyhledání lékařské pomoci jsou:
- Zhoršující se dušnost
- Teplota nad 39 st. C. přes podávání antipyretik
- Neschopnost přijímat tekutiny v dostatečném množství
- Bolest na hrudi
- Pokles saturace kyslíku pod 95%
- Nemocné by ale neměly chodit přímo do zdravotnického zařízení, ke svému praktickému lékaři ani k registrujícímu gynekologovi bez předchozího ohlášení
- Při nutnosti návštěvy porodnice v době, kdy je rodička v karanténě (porod, nezbytná kontrola v poradně apod.), doporučujeme:
- kontaktovat porodnici telefonicky
- dopravit se do porodnice pokud možno vlastním dopravním prostředkem
- dostavit se s jakoukoliv vlastní maskou
- po příjezdu do areálu nemocnice opět kontaktovat porodnici, aby se mohl personál postarat o rodičku hned po vstupu do porodnice a byl tak omezen její volný pohyb mezi ostatními rodičkami, pacienty a zdravotníky
as. MUDr. Vladimír Korečko
Vedoucí perinatologického centra
Gynekologicko-porodnické kliniky
Fakultní nemocnice Plzeň